Patologie ORL

Ambulatorio San Raffaele

Ambulatorio San Raffaele

In medicina, l’otorinolaringoiatria è la disciplina specialistica che si occupa del trattamento medico e chirurgico delle patologie dell’orecchio, del naso, della gola e delle altre strutture correlate della testa e del collo. Nonostante le diverse parti appaiano poco correlate, è comune che siano affette congiuntamente da una stessa infezione, da uno stesso trauma o da uno stesso processo tumorale per cui vengono trattate da uno specialista unico
L’otorinolaringoiatra è quindi il chirurgo di riferimento per interventi riguardanti non solo la triade anatomica di orecchio, naso e gola, ma anche del distretto cervico-facciale e del basicranio in generale. Molte malattie sistemiche si manifestano con segni e sintomi a livello della testa e del collo e quindi la storia clinica e l’esame obiettivo di tali distretti devono essere sempre parte integrante di una  valutazione completa multisciplinare.

Quali sintomi e segni clinici inducono il paziente al controllo specialistico otorino?
Tosse, sensazione di soffocamento, problemi respiratori e di deglutizione, abbassamento frequente della voce, fischi dell’orecchio, dolori intensi dell’orecchio, difficoltà respiratoria nasale a riposo o sottosforzo e  notturna  con russamento; vertigini,  tumefazione delle ghiandole salivari o della tiroide, sensazione di corpo estraneo in gola, epistassi ed emoftoe (sanguinamento della bocca e della gola).

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L’otorinolaringoiatra agisce su una vasta gamma di patologie che interessano:

naso e seni paranasali
riniti e sinusiti acute e croniche, ostruzione respiratoria nasale da ipertrofia dei turbinati e/o  deviazione del setto nasale, dismorfismo della piramide nasale, fratture nasali, poliposi naso-sinusale, epistassi recidivanti

orecchio esterno, medio , interno
otite esterna acuta, otite media catarrale dell’adulto e del bambino, perforazioni della membrana timpanica, orecchio ad ansa (“a sventola”) ipoacusia, presbiacusia (sordità dell’anziano), acufeni (ronzio dell’orecchio)

bocca e cavo orale
aftosi del cavo orale, fibromi, papillomi, ranule (cisti mucosa), neoplasie del cavo orale

orofaringe
tonsilliti ed adenoiditi acute e croniche dell’età pediatrica e dell’età adulta faringiti acute e croniche faringite da reflusso gastroesofageo neoplasie dell’orofaringe

laringe
laringiti acute e croniche da abuso vocale e da fumo laringite in esofagite da reflusso noduli delle corde vocali, granulomi, polipi tumori benigni e maligni delle corde vocali e della laringe in toto

ghiandole salivari (sottomascellare sottolinguale, parotide)
calcolosi salivare scialoadenite acuta e cronica cisti, tumori benigni e maligni

vertigine oggettiva
sindrome di Meniere labirintite cupololitiasi-vertigine parossistica posizionale benigna neurinoma del nervo acustico

sindromi algiche cranio-facciale

sindrome delle apnee notturne (inquadramento diagnostico e trattamento chirurgico)

chirurgia endocrina del collo
tiroidectomie totali, parziali, paratiroidectomie

Tumore del cavo orale

Per tumore o neoplasia del cavo orale si intende qualunque lesione maligna che interessi la mucosa della lingua, delle guance, delle gengive, del palato duro o delle labbra. Spesso originano da ferite o ulcere persistenti della mucosa orale, che non guariscono dopo 15-20 giorni di terapia locale. Il medico che più frequentemente si imbatte in questo genere di lesioni è l’odontoiatra durante le periodiche visite di igiene dentale. In particolare sarà l’odontoiatra specialista in patologie del cavo orale a riconoscere, biopsiare e curare le precancerosi, ossia quelle lesioni discheratosiche che hanno modificato superficialmente la mucosa senza essersi ancora trasformate in carcinoma. Quando viene identificato una neoplasia del cavo orale nel 90% dei casi si tratta di carcinoma squamocellulare, cioè di un tumore che origina dalla cellule epiteliali squamose; la sua incidenza in Italia è di 3-4 nuovi caso anno ogni 100000 abitanti e prevale nettamente nell’uomo adulto tra i 60 ei 70 anni. I principali fattori di rischio sono il consumo di alcol e l’abitudine al fumo di sigaretta, sigaro o pipa, la presenza di elementi dentari scheggiati, cariati o di protesi mal posizionate che determinano il traumatismo continuo della mucosa orale (soprattutto linguale). Anche la cattiva igiene orale, la masticazione di tabacco o di foglie di betel (comune nei popoli del subcontintente indiano) possono favorire l’insorgenza di questa neoplasia.  L’esposizione ai raggi del sole per lunghi periodi può favorire nvece la formazione di carcinomi del labbro. Infine la presenza del virus di HPV 16-18, integrato nelle cellule di lesioni maligne, non sembra avere un ruolo certo nella carcinogenesi dei tumori del cavo orale. I sintomi principali che spingono il paziente alla visita sono il dolore persistente, il sanguinamento, il gonfiore la difficoltà deglutitoria e l’otalgia riflessa; tuttavia anche le lesioni indolenti del cavo orale devono essere sottoposte alla valutazione di un medico esperto. L’otorinolaringoiatra è infatti il medico che dovrà valutare durante la visita, mediante l’ispezione e la palpazione, eventuali alterazioni della mucosa del cavo orale e della motilità della lingua. Ogni lesione sospetta del cavo orale deve essere sottoposta all’esame bioptico. Il passo successivo prevede la stadiazione del tumore, ossia l’esecuzione di esami radiologici che permettano di definire l’estensione del tumore, l’eventuale interessamento dei linfonodi del collo e la possibile presenza di metastasi a distanza. I carcinomi del cavo orale prevedono come primo esame radiologico la risonanza magnetica con mezzo di contrasto del cavo orale e del collo. In alternativa è possibile eseguire una Tc del collo e del cavo orale con mezzo di contrasto, soprattutto se il paziente è anziano, edentulo o poco collaborante. In presenza di tumore in stadio avanzato (per dimensioni o per presenza di linfonodi laterocervicali) è sempre opportuno un approfondimento con PET per valutare la presenza di metastasi a distanza. Il trattamento di queste neoplasie prevede in prima battuta l’intervento chirurgico, mentre la radioterapia e la chemioterapia sono utilizzate come terapie adiuvanti (quindi dopo l’intervento) solo nelle neoplasie in stadio avanzato.  La prognosi è molto variabile e dipende dalla dimensioni del tumore e dalla presenza di linfonodi metastatici; in particolare la sopravvivenza a cinque anni è dell’80-90% negli stadi iniziali e tra il 25-70 % negli stadi avanzati. Quest’ultimo dato risulta molto variabile in relazione alla presenza di linfonodi patologici in rottura capsulare. Il trattamento chirurgico dei carcinomi del cavo orale richiede una attenta pianificazione pre operatoria, per proporre una chirurgia radicale ma allo stesso tempo rispettosa della funzione di organi fondamentali come la lingua, necessari per mangiare e parlare. Nei piccoli tumori è infatti possibile eseguire una resezione parziale dell’organo sede di malattia ed associare la ricerca del linfonodo sentinella; verrà quindi asportato ed analizzato solo il primo linfonodo drenante il tumore ed in caso di positività per malattia seguirà un secondo tempo chirurgico di svuotamento completo dei linfonodi del collo. Nel caso invece di tumori avanzati del cavo orale sarà necessario proporre un intervento chirurgico ampiamente demolitivo con svuotamento dei linfonodi del collo e contestuale ricostruzione della area rimossa (es lingua, mandibola, guancia) con lembi liberi rivascolarizzati o peduncolati. La chirurgia ricostruttiva permette infatti di ripristinare la funzione d’organo mediante il trapianto di tessuti prelevati da altri distretti corporei (es fibula, cute della coscia, cute dell’avambraccio). In relazione alla aggressività terapeutica che questi tumori impongono, risulta fondamentale la prevenzione basata sull’astensione dal fumo, sull’uso limitato di bevande alcoliche e sulla programmazione annuale di controlli odontoiatrici, in particolare nei soggetti con più di 60 anni di età.

Tumore dell’orofaringe

Per tumore o neoplasia dell’orofaringe si intende qualunque lesione maligna che interessi la mucosa della base lingua (parte posteriore della lingua non visibile dal cavo orale), degli archi palatini, delle tonsille, del palato molle e della parete posteriore orofaringea. Spesso il paziente si reca dal medico per il riscontro di una tumefazione nel collo che non scompare dopo un ciclo di terapia antibiotica o per la comparsa di un dolore riflesso all’orecchio. Solo in caso di tumori avanzati può comparire difficoltà o dolore durante la deglutizione; di norma sono malattie che non danno difficoltà respiratoria. Quando viene sospettata una neoplasia orofaringea dobbiamo necessariamente effettuare l’esame istologico mediante la biopsia; nella maggior parte dei casi saremo di fronte ad un carcinoma (tumore che origina dalle cellule epiteliali squamose) o ad un linfoma (tumore del sistema linfatico) che sono attualmente gli istotipi più frequenti. Il primo viene curato in modo congiunto dall’oncologo, dal radioterapista e dall’otorino, il secondo dagli oncoematologi. Nel carcinoma orofaringeo i principali fattori di rischio sono il consumo di alcol, il fumo di sigaretta e le abitudini sessuali; in particolare sappiamo che l’infezione da HPV high risk (Human Papilloma Virus), responsabile del carcinoma della cervice uterina, può essere trasmessa in orofaringe tramite la pratica del sesso orale. Quest’ultimo fattore sarebbe infatti responsabile del crescente aumento di casi di tumore orofaringeo nei pazienti giovani non fumatori e non alcolisti. Il dato confortante è che gli adolescenti, sia maschi sia femmine, sono vaccinati per HPV da alcuni anni e quindi in futuro vedremo sicuramente una riduzione nell’incidenza di questa patologia nelle nuove generazioni. In caso di comparsa di una tumefazione laterocervicale risulta sempre indicato un approfondimento diagnostico con ecografia del collo associata all’agoaspirato ecoguidato ( mai effettuare un biopsia dei linfonodi del collo senza aver prima eseguito un agoaspirato!!). Segue quindi la visita otorinolaringoiatra completa di fibrolaringoscopia per visualizzare endoscopicamente la faringe e la laringe. Se è confermato il sospetto di carcinoma orofaringeo il paziente, prima della biopsia, si sottoporrà alla Risonanza magnetica del collo con mezzo di contrasto (in alternativa Tc del collo cmc soprattutto se il paziente è anziano, edentulo o poco collaborante) ed alla PET per ricercare metastasi a distanza. Il trattamento di queste neoplasie, ad eccezione dei casi con metastasi a distanza, prevede in prima battuta l’utilizzo di protocolli di radio-chemioterapia concomitante, riservando l’intervento chirurgico ai casi di recidiva di malattia. In questi ultimi l’intervento chirurgico di recupero risulta estremamente invasivo poiché prevede la rimozione del tumore residuo (mediante sezione temporanea della mandibola), la rimozione dei linfonodi del collo e la contestuale ricostruzione della breccia chirurgica con lembi liberi rivascolarizzati o penducolati.  La chirurgia ricostruttiva permette infatti di ripristinare la funzione d’organo mediante il trapianto di tessuti prelevati da altri distretti corporei (es cute della coscia, cute dell’avambraccio). In alternativa, solo in presenza di piccoli tumori, privi di linfonodi sospetti nel collo, è possibile proporre l’intervento di chirurgia robotica o laser o attraverso la bocca, associato alla exeresi differita dei linfonodi del collo. La prognosi è molto variabile e dipende della dimensioni del tumore, dalla presenza di linfonodi metastatici e dalla positività del test per HPV integrato nelle cellule tumorali. Quest’ultimo rappresenta infatti un fattore prognostico indipendente nei carcinomi dell’orofaringe ed è associato ad un prognosi decisamente migliore.  In particolare la sopravvivenza a cinque anni è dell’80-85 % nei tumori  HPV correlati, mentre è rispettivamente del 30-35% nei casi non correlati ad HPV .